[contact-form to=’ohta@e-assist.co.jp,turibori.yachiyo@gmail.com’ subject=’つり堀太郎八千代店景品アンケート’][contact-field label=’ニックネーム’ type=’name’ required=’1’/][contact-field label=’メールアドレス’ type=’email’/][contact-field label=’追加して欲しい景品’ type=’checkbox-multiple’ required=’1′ options=’お菓子,日用品,おもちゃ,ゲーム,家電製品,その他(ご自由にお書きください)’/][contact-field label=’景品や店舗へのご意見等ご自由にお書きください’ type=’textarea’/][/contact-form]